郭丹丹代表：

您提出的“关于深入推进医保高频业务下沉社区的建议”收悉，现答复如下。

一、江宁区基本医疗保险经办业务下沉街道做法

我区基本医疗保险制度改革开始于2000年，为区级统筹模式，2016年升级为市级统筹，实行市级预算、分级负责、统一政策、统一管理，市区两级经办。为进一步优化营商环境，深化“放管服”改革，打通社保服务“最后一公里”，2019年底，区人社局、区社保中心到街道、企业调研“基本医疗保险业务向街道基层延伸”的课题。经研究并经区有关领导同意，我区确立了以“基本医疗保险经办属地管理，分级经办”为原则的业务下沉工作方案，有序开展了街道场地人员配备、设备网络调试、街道经办人员岗前培训考核、经办权限设置等前期准备工作，2020年6月起，全区10个街道全面开办“职工医保长期驻外登记、异地就医登记备案、职工医保医疗费零星报销受理审核录入及复核、职工生育保险零报受理审核录入复核、职工生育津贴申领，基本医疗保险各类业务查询、咨询”等高频业务，拉开了市、区、街道三级经办的序幕。

二、各级对医保高频业务下沉的要求及我区情况

2021年，根据国家《关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，省市加快了完善医疗保障经办管理服务体系、推进政务服务标准化建设步伐，省医保局以省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南为标准，在全省高质量推进全区“15分钟医保服务圈”示范点建设。

我区根据省、市要求，2021年度选取淳化街道便民服务中心为市级示范点建设单位，并于2021年底建设完成。2022年4月，省医保局印发《江苏省“15分钟医保服务圈”三年全覆盖行动计划》；市医保局印发《关于公布2022年度“15分钟医保服务圈”省级示范区和省、市级示范点建设单位的通知》；6月份，省考核委印发通知，将“15分钟医保服务圈”建设达标覆盖率纳入2022年度省对设区市高质量发展重点工作考评指标。根据省、市文件政策精神，8月份区政府印发了《江宁区“15分钟医保服务圈”示范点建设实施方案》，并于10月份组织各街道召开了示范点建设现场推进会。区结合实际，因地制宜、统筹协调确定秣陵街道便民服务中心为“15分钟医保服务圈”省级示范点建设单位，其他9个街道便民服务中心为市级示范点建设单位。在此基础上又确定章村社区医保服务站、周里村医保服务站等20个社区为区“15分钟医保服务圈”示范社区（村）建设单位。2023年又向银行、商业保险公司、社区延伸。目前，我区203家村（社区）医保服务站也已全面建成，秣陵、禄口和东山街道便民服务中心也已创建成“15分钟医保服务圈”省级示范点建设单位。

目前街道经办15项内容，有直接办理医保事项13项：单位参保登记、职工参保登记、城乡居民参保登记、职工参保信息变更登记、城乡居民参保信息变更登记、参保单位参保信息查询、参保人员参保信息查询、家庭共济账户绑定、家庭共济账户解绑、出具《参保凭证》、长期异地居住人员备案、临时外出就医人员备案、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定。帮办代办事项2项：门诊费用报销、住院费用报销。

目前村（社区）经办也是有15项内容，其中直接办理事项2项：城乡居民参保登记、参保人员参保信息查询。帮办代办事项14项，分别为：医保个人账户查询、参保缴费历史记录查询、长期异地居住人员备案线上申请、临时外出就医人员备案线上申请、异地就医备案信息查询、家庭共济账户绑定、家庭共济账户解绑、门诊费用报销线上申请、门诊费用报销进度查询、住院费用报销线上申请、住院费用报销进度查询、门慢、门特备案信息查询、医保关系转移接续线上申请。

三、关于您提出的加强村（社区）医保公共服务窗口经办人员的队伍建设与业务培训的问题

基本医疗保险政策性强、业务经办要求高，涉及保险基金的安全和参保群众的切身利益，社会关注度较高。为保证医保高频业务工作能够“沉得下、接得住、做得好”，我区强化街道社区医保公共服务窗口人员的队伍建设和业务培训，近两年，请市医保专家来我区开展专项授课3场次，区里组织相关科室骨干对街道培训4场次。另外，根据“15分钟医保服务圈”建设要求，医保部门不间断开展轮岗实训和集中培训，两年来，安排全区所有街道到区级经办窗口跟班培训3轮次，举办专题培训30余场次，确保了站点工作人员能干、会干、懂沟通、善宣传。

同时，利用“15分钟医保服务圈”各示范点间开展规范化考核“互查”、制定“每周报”工作调度制度，以及每季度、每半年省、市对医保经办业务进行绩效评价等制度措施，持续提高各示范点业务办理质量。

另外，省、市一直在开展经办业务练兵比武活动，从去年7月到今年6月，举行了全国的医保经办练兵比武。依托省统一的线上训练平台，“日日练、周周练、月月比”，累计进行了17个专题培训，6轮模拟赛。我区各级经办274人参加，其中街道45人（谷里1人），社区200人（谷里12人）。培养了一批业务尖子。

下一步，我们坚持街道、社区经办人员跟班培训常态化，开展“15分钟医保服务圈”各示范点间考核“互查”规范化，鼓励个人岗位练兵，不断提高社区经办人员业务水平，推动医保精细化管理、人性化服务，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

南京市医疗保障局江宁分局

2024年6月24日