陈良勇代表：

您提出的“关于提高老年居民医保参保人员门诊检查检验报销比例的建议”收悉，现答复如下。

医保局成立以来，通过提高医保待遇、降低检验检查等医疗服务项目价格、完善药品招采机制等多种措施降低参保群众医疗费用负担，让老百姓敢看病、看得起病。

一、完善门诊待遇保障

城乡居民医保在保障参保人员住院和大病待遇的同时，近几年也构建了比较完善的门诊待遇保障机制，提高参保人门诊医保保障水平，主要包括普通门诊统筹、“两病”门诊用药保障、门诊高费用补偿、门诊特殊病、国谈药“双通道”保障待遇等。

1.门诊统筹待遇。居民医保参保人医保范围内医疗费扣除200元的起付线后，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额为300元。

2.“两病”门诊用药保障待遇。是针对主要以老年群体患病率高、需要持续用药的糖尿病和高血压患病人群的用药保障机制。“两病”人员，在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入门诊统筹支付范围，门诊统筹年度基金最高支付限额由300元增加至800元，同时患有“两病”的，基金支付限额增加至1200元。基金支付限额增加部分主要用于保障“两病”人员的“两病”医疗费用。80周岁以上老年居民年度基金支付限额增加10%。

3.门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇（含两病用药保障）后，继续发生的门（急）诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，医保基金继续按规定支付，年度基金支付限额2800元。

4.门诊特殊病种待遇。对一些诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病，建立了门诊特殊病保障政策。南京医保目前纳入了恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后(含造血干细胞)抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病等13类病种以及儿童苯丙酮尿症、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症4个病种。除严重精神障碍和艾滋病采用医疗机构定额包干使用外，其余病种基金支付比例在80%以上，单病种基金支付限额在1万以上，最高可达到21万元。个人自付部分按规定纳入大病保险保障范围。

5.国谈药“双通道”管理和单独支付待遇。江苏省从2021年起，将国家谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品，纳入“双通道”管理，其中优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，根据基金承受能力，实行单独支付政策。参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用单独支付药品，不设起付线，直接纳入医疗保险统筹基金支付，南京市居民医保实际报销比例为60%，个人自付部分不纳入大病保险保障范围。“双通道”管理及其单独支付药品范围，由省医保部门通过规范程序确定，并向社会公布，全省统一执行。今年1月1日起，2024年国家谈判新增的65个药品纳入我省双通道管理药品范围，其中40个实施单独支付。需要提醒的是，“双通道”管理及单独支付药品实行“三定”管理，即定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师，参保患者享受“双通道”管理及单独支付药品待遇需要向参保地医保经办机构先办理备案登记。

此外，南京市医保还对80岁以上的老年居民给予待遇倾斜，门诊统筹、“两病”和住院待遇都比起他居民提高5个百分点。

二、降低检查检验项目价格

深化医疗服务价格改革以来，省市多次降低检验检查等仪器检查的项目价格。从去年起，又有多批次检验项目价格下调，包括癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、肿瘤相关抗原测定等12种肿瘤筛查的项目，血栓弹力图、糖化血红蛋白、B型钠尿肽(BNP)测定等6种心脑血管病相关的项目，活化部分凝血活酶时间测定(APTT)、骨密度测定、超敏C反应蛋白测定等35种常用检验项目。其中糖化血红蛋白测定（色谱法）从60元/次降到30元/次，血栓弹力图试验由300元/次降至170元/次，很大程度上降低了参保人就医时的检验检查费用负担。

三、集采促进药品价格回归合理

自2018年启动“4+7”试点以来，国家医保局已累计开展10批药品集采，共成功采购435种药品，覆盖高血压、糖尿病、抗感染、抗癌药等多个治疗领域。第10批集采于2024年12月完成，62种药品中选，234家企业的385个产品获得资格，平均降价超60%。有些“天价药”落入寻常百姓家，比如电影《我不是药神》中治疗白血病的“天价药”“格列宁”，其原型药品为原研药“格列卫”，通用名为伊马替尼，集采后，价格由每盒1万多元降至600元左右。高值医用耗材集采也开展了5批，原先价格严重虚高的药品耗材价格下降。比如人工关节，集采之前，人工膝关节的平均价格是3.5万元，手术总费用接近8万元；集采之后，人工膝关节的平均价格降到5000元左右，手术总费用下降至不到4万元。患者感受到了实实在在的实惠。

另外，如果少数人员确因家庭经济困难，符合有关部门认定的低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象，还可享受医疗救助，门诊医保范围内的医疗费用个人自付不到20%。

上述政策组合，基本解决了群众看不起病的问题。

四、关于您的具体建议

对于您提到的患者胃肠镜检查的例子，经核实主要是由于该参保人在年末就诊，年度基金支付限额不足，表现出来的报销比较少。但是，我们注意到该参保人还享受了2023年实施的职工医保家庭共济政策的便利，医疗总费用1500多元，统筹基金支付了160多元，家庭共济账户支付了900多元，个人实际只付了375元，参保人的医疗负担明显减轻了。

对于您提到的健康体检，做到疾病早发现、早治疗建议，这可以通过国家公共卫生服务项目实现，一是老年居民免费体检。我区目前对60岁以上的老年居民每年组织一次免费体检，在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、腹部超声、心电图的基础上，增加骨密度、血尿酸、胸片、眼底检查、癌症筛查等体检项目并且对养老院、医养结合中心、老年大学、行动不便老人家庭等，开展上门体检服务。二是妇女“两癌”免费筛查。我区每年组织妇女“两癌”筛查工作，35-64周岁的辖区内常住女性每3年可接受一次免费筛查。这些公共服务项目筛查的范围基本涵盖了常见病、多发病。

综上，基本公共卫生服务和基本医保的保障能满足老年居民基本的健康和医疗需求。但从目前的发展阶段来看，居民医保的筹资水平还比较低，约占职工医保的1/3，基本医保有限的资金主要还是用于保障门诊大病重病和住院为主，还要划拨一部分用于大病保险，特别是基于基本医保收支平衡原则，居民医保门诊保障确实相对薄弱。下一步，我们积极向上级反映，让上级部门在制定相关政策时充分考虑您的建议，根据基金收支水平进一步优化门诊保障待遇，让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

非常感谢您对医疗保障事业的关心和支持！

南京市医疗保障局江宁分局

2025年6月20日