刘煜委员：

您提出的关于“关于构建智慧化医共体管理平台完善居家养老服务体系”的提案收悉，现答复如下：

一、全区相关工作情况介绍

全区现有社区居家养老服务中心214个，其中三级以上145个，基本实现居家养老服务中心社区全覆盖。养老机构33家，其中社会办养老机构23家，区社会福利中心1家，街道敬老院9家。在养老机构中，涉及医养结合的养老机构26家，养老护理型床位4465张。2024年新增3家医养结合养老机构，新增养老护理型床位195张。

在“互联网+”浪潮的推动下，医疗健康领域也迎来了深刻变革。江宁区紧跟时代步伐，于2020年10月正式推出“互联网+护理”服务平台，开启了护理服务的全新篇章。自平台开展业务以来，在人力资源储备上，已有320名护士完成登记注册，为服务的广泛开展奠定了坚实的人员基础。截至2025年4月，平台累计服务达3479次，月平均订单稳定在64单。护理服务内容丰富且细致，共计涵盖6大类43项护理服务，从基础的伤口护理、导尿管护理，到相对复杂的康复护理指导等，一应俱全，充分满足了区域内患者多层次、多样化的健康服务需求。

“线上申请，线下服务”的创新模式是平台的一大亮点。患者或家属只需通过线上平台简单操作，提出护理服务需求，就能快速匹配到专业护士，享受上门护理服务。这种模式打破了传统护理服务在时间和空间上的限制，让患者足不出户就能获得优质护理，尤其是对于行动不便的出院患者以及居家养老的老人而言，极大地提高了生活质量，也为家属减轻了照护负担。

二、针对您提出的四条建议，现分别答复如下

（一）您提出的第1条建议（智慧信息管理系统建设）。我们已做工作：一是建成江宁区全民健康信息平台。为完善区域全民健康信息标准化体系，推进人口信息、电子病历、电子健康档案和公共卫生信息互联互通共享，江宁区卫健委按照国家对全民健康信息平台功能建设规范化、标准化要求，于2019年完成“江宁区全民人口健康信息化”平台建设，2019年5月通过了国家五级乙等测评。2024年1月至12月底，平台上归集了900.5万诊断报告，完成重复检查提醒2531次，并采集涵盖门诊、住院、检验检查等诊疗数据1.35亿余条；通过实名认证注册向居民开放健康档案147.9万份。二是建立家医签约服务平台。江宁基于区域卫生信息平台建设的健康档案浏览器，嵌入全区医疗信息系统，供医疗机构调阅居民的健康档案信息，开放健康档案查询，建立电子健康档案记录老人基本信息、疾病史等，方便医护人员全面了解老人健康状况，实现诊疗信息共享、互联互通，并通过建立家医签约服务新平台，通过江宁区特色签约服务包，包括基础包（免费包）、首诊包、个性化3大类，全方位满足居民尤其老年人服务需求，累计为11类人群签约783949人次，提供上门医疗服务，不断提升居民获得感。三是建立区域协同应用。目前江宁区已搭建区域卫生信息平台建立的远程医疗服务系统，包含远程影像诊断、远程心电诊断、区域临检、远程会诊等子系统，集中部署23家社区卫生服务中心系统应用端，在全区范围内基本形成了“社区首诊、双向转诊、有序就医”的分级诊疗格局。2024年1月至12月底，区域影像联盟及上级医院通过平台为基层社区卫生服务中心影像远程会诊累计173298人次、上级医院通过平台为基层社区卫生服务中心静态心电会诊9070人次、动态心电会诊965人次、远程会诊20场次。四是推进智慧医院建设。目前，江宁医院、江宁中医院、南京医科大学附属逸夫医院等医疗机构正有序推进智慧医院建设，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，拓展互联网医院应用。通过积极推广应用智能健康技术和可穿戴设备，提升智能化水平。基层医院上线智能脉诊仪，以中医脉学理论为基础，通过AI算法给出相应的脉象诊断结果；区域医院上线移动医疗设备，通过接入5G网络的移动血压仪设备进行血压测量，上线移动查房车，快速连接医院的信息系统，通过查房车的显示屏，能够随时调阅患者的基本信息。五是打造远程医疗智能网。建设了覆盖江宁中医院、23家社区卫生服务中心及下辖所有社区卫生服务站的江宁区智慧中医云平台，实现“好医+好药”赋能基层，截至目前，江宁区基层医院的共享中药目录共有中药饮片513种，累计完成中药处方调剂44005张，总剂数达343797贴，其中基层医疗卫生机构代煎197753贴。通过信息化技术手段，将线上诊疗服务移植到“江宁健康卫士”微信公众号，有效整合江宁各社区卫生服务中心医疗服务，年点击量达79.3万次，为群众提供更高效、更便捷的医疗服务。六是创新信息化场景应用。为响应智慧医保建设“适老化”“便民化”要求，进一步改善患者就医体验，江宁区医共体发展中心不断创新服务模式，借助医保刷脸结算IOT设备简化就医流程，开展基层医院全场景诊间支付适配工作，缩短患者就医等候时间。拓展“基层互联网医院”服务效能，在服务站与中心之间搭建“云诊室”，为患者提供更为合理有效的线上问诊、处方、缴费服务。目前，禄口社区卫生服务中心已全流程打通支付场景，上线首日即完成近百笔支付，患者排队场景显著下降；“云诊室”已在东善桥吉山服务站、顺塘街服务站投入试点运行，有效提高服务效率和协同性。下一步计划：用好区域卫生健康信息化互联互通五级乙等建设成果，整合区域健康数据，推动医共体内互联互通、资源共享。一是持续加强全民健康信息平台建设。推动标准化数据采集、汇聚、治理和应用，实现区内检验检查互认、诊疗信息互查。打通医联体成员单位端口，推动实现上级医院专家号源、预约检查等资源向基层开放。构建远程医疗服务体系，提供多类型“互联网+服务”。深化“智慧中医云平台”“基层互联网医院”等便民、惠民信息化工程。二是推进医共体信息化建设。推进分级诊疗2.0版建设落地，把牵头医院与基层医疗机构融合一体，为群众提供康、养、防、治一体化服务。支持江宁医院、江宁中医院、逸夫医院与江宁区23家社区卫生服务中心实现床位预约、检查预约、病人下转等分级诊疗业务，全面建立远程医疗服务系统。启动区域审方功能对接，提高区域合理用药水平，打通药品服务限制，加强上级医院与基层医院协作，让老人在家门口就能享受到优质医疗资源。三是继续推进智慧医院建设。基于区域初步建立智慧医院服务体系，继续优化诊前、诊中、诊后服务信息化功能和流程，全方位提供便利保障服务，并积极推广应用智能健康技术和可穿戴设备，探索可穿戴设备、移动医疗、互联网+健康服务，以人工智能构建创新应用场景建设，依托DeepSeek等通用大模型，建设紧密型医共体信息化、主动式健康管理平台。

（二）您提出的第2 条建议（服务团队的建立）。我们已做工作：在紧密型医疗团队建设方面，（一）着眼紧密型医疗推进医共体建设。2023年在全市率先启动紧密型城市医疗集团建设试点，以“一对一”紧密型帮扶为基础、“一对多”灵活帮扶为补充，全区3家三级医院和23家社区卫生服务中心“人、财、药”等医疗资源统筹共享，以同质化管理提供均等化医疗服务。2024年底江宁区医共体运营发展中心正式挂牌运行，在全市率先推行医共体管理实体化运行，深化紧密型医共体建设，建立“一办四统筹”（财务核算、药事、业务、信息协同统筹）运行机制，统筹推进医疗医共体的规范化组建高效率运行，实现紧密型医共体内的整合管理，完善分级诊疗机制，高效利用医疗资源，70组紧密型医联体、3组紧密型医共体、56个基层特色科室、14个基层“慢病综合管理中心”、372个家庭医生团队全面下沉，在分级诊疗中让社区有了专家门诊。（二）着眼服务针对性保障重点人群。结合区域医疗机构设置规划，在禄口、江宁、湖熟、汤山、横溪5家社区卫生服务中心建设基层血透室，开设床位59张，不仅方便基层患者就近治疗，每年还可为每名患者节省费用近万元。开展“安康关爱行动”，为全区70岁以上老人投保意外伤害保险，为65周岁及以上老年人提供免费健康体检服务，建成全市首家基层医疗机构公办公营医养结合中心，省级老年友善医疗机构建成数量和占比居全省全市前茅。（三）着眼基层服务能力创新医联体模式。江宁医院等综合医院与23家基层医疗机构分别建立城市医疗集团，组建血透、影像、精神卫生、消毒供应及心电、临床检验6大专科联盟，2023年开始在湖熟社区卫生服务中心试点农村区域医疗中心带动周边社区卫生服务中心的基层横向医联体模式。一方面，做实家庭医生签约服务。创新开展“健康江宁基层行”活动，建立317支家庭医生签约服务团队，建成5个省星级家医工作室，常态推开“流动服务”“上门服务”。另一方面，强化慢病综合防控。通过家庭医生签约等手段，有效衔接、高效融合慢病患者临床诊治、健康管理，慢性病患者就诊频次提升至年人均11.2次。2025年将慢病筛防中心建设纳入人大票决民生实事项目，年内建成2家市级及以上基层慢病筛防中心，禄口、湖熟、东山、横溪、方山、百家湖、东善桥、上坊8家社区卫生服务中心计划开展基层慢病筛防中心建设，按照《江苏省基层慢病筛防中心建设标准（2024版）》要求，进行设施改造、设备配置和人员培训，调整优化慢病医防融合流程，将慢病门诊、并发症筛查及公共卫生随访、管理，家庭医生签约等一体化设置。同步对辖区常住居民开展高血压、糖尿病、慢阻肺、房颤等筛查工作，对筛查出的前期人群和慢性病患者纳入相应管理，达到预防疾病发生、延缓疾病进程、减少并发症和伤残率、提高生活质量的目的。在养老护理员培训方面，通过政府购买服务的方式，与南京建康高级技工学校签订培训协议，对我区养老护理员进行升级培训和轮训。2024年开展护理员职业技能培训13期，培训护理员391人，通过职业等级认定的213人；专家线上讲座7期；养老机构负责人培训1期，培训52人；养老服务机构消防和安保人员培训1期，培训49人；老年人家庭成员照护培训7场，培训失能老年人家庭80户。在志愿培训服务方面，利用家庭医生及经培训后的社区志愿者，协助老人日常生活起居、提醒按照服务、合理饮食和适度运动等，为居家老人提供贴心服务。下一步计划：一方面着眼服务保障居家老人等重点人员，持续推进紧密型医共体建设，加强人才队伍建设和服务能力提升，为居家老人等特殊群体提供便倢优质的服务。另一方面，持续组织做好养老护理员和社区志愿者培训，提升为居家老人服务的能力和水平。

（三）您提出的第3条建议（居家环境适老化改造）。我们已做工作：2024年，我区对165户老年人家庭进行了适老化改造，在此基础上，根据《南京市消费品以旧换新居家适老化改造实施细则》通知精神，围绕“如厕洗澡安全，室内行走便利，智能监测跟进，辅助器具适配”等方面，依托养老服务组织，在全区范围内进行深入宣传动员，对有需求的社会老年人家庭、困难老年人家庭提供适老化改造服务，共改造2401户老年人家庭。下一步计划：继续推进居家适老化改造，进一步提升老年人幸福感、获得感和安全感。

（四）您提出的第4条建议（社会资源整合与保障）。我们已做工作：一是在政策支持方面，根据《关于进一步完善养老服务奖补政策的通知》（宁民养老〔2023〕149号），以自持房产（指举办者或其上级公司拥有产权的房屋）举办的养老机构，每张护理型床位给予1.5万元的一次性新建补贴；以租赁用房举办且租期5年以上的养老机构，每张护理型床位给予7500元的一次性改造补贴；普通型床位改造为护理型床位，自持房产改建、租赁住房改建的，分别给予每张床位 5000元、2500元的一次性改造补贴。另，在财政投入上，2024年，江宁区财政本级预算安排养老服务专项资金850万元，福彩公益金用于养老服务建设476万元，上级财政下达的养老服务资金3238.8万元；2025年，区本级财政预算安排养老服务专项资金919.8万元，福彩公益金用于养老服务建设930万元。财政投入重点保障两个方面：一方面保障养老服务。（一）着力社区养老设施建设和完善，我区安排410万元用于居家养老服务设施建设和运营补贴、助餐点运营绩效和人头补贴；（二）开展居家智慧养老，依托“互联网+养老院”模式，打造江宁特色的养老服务品牌“小江家护”，开展专业化居家上门照护服务。2025年，区财政本级预算安排1010万元用于“小江家护”（其中福彩公益金930万元），平台与江宁民政数据系统融合，通过与老年人助餐、健康档案、居家上门服务等养老服务数据，及时精准提供针对性服务；（三）鼓励公办民营养老机构运转，区财政安排50万元用于机构养老专项，结合上级补助资金，用于养老机构的床位建设，发放新增建设补贴、运营补贴，发放养老机构护理员的入职补贴和岗位津贴等；（四）养老服务人员培训75万元及适老化改造15万元，从人员配备和居住环境上改善养老服务；（五）为江宁区户籍80周岁以上老人购买老年“安康关爱”意外伤害综合保险，区级财政投入170万元，以切实提升老年人及家庭抵御风险能力。另一方面，保障医疗资源，2025年江宁区医联体区级财政投入资金420万元，建立医联体和专科联盟，为辖区内居民提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、健康管理等一体化、连续性医疗服务，逐步提升基层医疗服务能力；安排“基本公共卫生服务专项资金”按照人均100元的标准，区级安排共安排5955万元，用于居民健康档案管理、健康教育、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等方面。二是在保险保障方面。南京医保主要是通过建立长期护理保险制度支持养老事业，实施权责对等的参保筹资机制，参保人员覆盖我市职工医保和居民医保所有参保人员，服务项目有借助器具移动、鼻饲等20余项，照护机构和失能老人及家属根据需求选择项目。长护险建立以来，注重市场培育，目前全区定点照护服务机构74家，定点评估机构9家，辅具服务机构1家，机构充足。全区护理员达1200人，均能持证上岗，主要分布在机构照护机构，能满足照护需求。三是在社区资源利用方面。各街道组织社区充分发挥场地、设施等资源，为老年人养老及康复提供场所，同时通过组织形式多样的活动，促进老人之间的交流，提升其归属感和幸福感。下一步计划：一是持续加强政策保障和财政保障，加强“互联网+养老院”平台与医疗资源的融合，实现居家养老与医疗资源整合联动，推动居家养老事业健康发展；二是持续推进长期护理保险制度，重点关注居家养老人员，助力养老事业高质量发展；三是常态利用社区资源，为居家老人提供便捷优质的养老服务。

南京市江宁区卫生健康委员会

2025年6月30日