卫健委

【案情简介】

2021年5月，徐女士经人介绍前往我区某医疗美容诊所接受医疗美容服务，后因疫情原因，该医疗美容机构未能及时解决术后恢复期内出现的一些问题，康复后徐女士腹部出现凹凸不平的情况，徐女士认为未达到其理想中的效果。双方沟通失败后，2021年9月30日，徐女士向南京市12345政府热线进行投诉，举报该医疗美容机构1．违规开展“腹壁成形术”医疗美容项目四级手术，2．手术过程中非法实施“全身麻醉技术”。

接工单后，我委执法人员于当日对该医疗美容诊所进行现场检查、对病历资料进行证据保全、对相关医护人员及机构负责人进行询问。经查1．该医疗美容诊所及医护人员具备开展医疗美容外科手术的资质；2．该医疗机构确实为投诉人徐女士提供医疗美容服务；3．投诉人徐女士的病历书写不规范。具体为：未使用规范手术名称、手术记录中未记载麻醉方法、未按规定填写麻醉记录。

针对投诉人徐女士接受的手术是否为“腹壁成形术”、手术中是否实施了“全身麻醉技术”这两个关键问题，我委执法人员邀请外科、麻醉科相关专家对手术内容和麻醉方式进行研判。专家认为该医疗机构实施的手术不属于“腹壁成形术”，手术实际为腹部脂肪抽吸术和剖宫产瘢痕切除缝合术；麻醉方式也不属于使用全身麻醉技术的情况，此类手术也没必要实施全身麻醉。

最终，我委认定该医疗美容机构存在未按规定书写病历的违法行为，我委依法于2021年10月12日立案进行查处，2021年11月24日作出处罚决定：责令立即改正违法行为，给予警告并处罚款人民币两万元整的行政处罚。该医疗美容机构于2021年11月24日当天，自觉履行行政处罚决定，本案结案。

【法律依据】

本案以医疗机构违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项对医疗机构进行处罚。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料的规定。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项： 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。

【典型意义】

本案违法事实明确，涉及《江苏省全身麻醉技术管理规范（2018版）》《市卫生计生委关于南京颜术医疗美容诊所开展手术时静脉推注丙泊酚是否属于全麻手术的回复》《医疗美容项目分级管理目录》《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》。

根据《江苏省全身麻醉技术管理规范（2018版）》《市卫生计生委关于南京颜术医疗美容诊所开展手术时静脉推注丙泊酚是否属于全麻手术的回复》，我委认定，该医疗美容诊所在手术中实施的静脉推注丙泊酚但未在声门上置入喉罩或在声门下置入气管导管建立人工气道实施控制呼吸建立人工气道实时控制呼吸并保留自主呼吸的技术，不属于全身麻醉技术。根据《医疗美容项目分级管理目录》，我委认定，该医疗机构实际为徐女士实施的是腹部脂肪抽吸术和剖宫产瘢痕切除缝合术，其中腹部脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml），此两项手术均为《医疗美容项目分级管理目录》规定的美容外科项目分级中的一级项目，该医疗美容诊所可以开展这两项手术。根据《病历书写基本规范》，我委认定，该医疗机构未按照规定书写病历。具体为：未使用规范手术名称、手术记录中未记载麻醉方法、未按规定填写麻醉记录（需详细记录麻醉经过及处理措施）。

近年来医疗美容行业快速发展，该领域的医疗纠纷、消费纠纷频发。在纠纷处理、医疗事故鉴定过程中，病历成为权威证据，《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》中均要求，医务人员应当按照规定填写病历；患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范。由此可见不规范书写病历或将承担过错责任。

规范书写病历是对医务人员的基本要求，是医疗机构落实依法执业的一项重要内容，更是对患者生命健康的保障。在诊疗过程中，医疗机构不能使用专有名词误导患者，本案中，当事人实施的实际上是腹部脂肪抽吸术和剖宫产瘢痕切除缝合术，而不是向消费者宣传的“腹壁成形术”。除了使用规范医学术语外，在手术前的术前谈话时，应该详细向患者解释、说明手术的具体方式及可能的风险，客观地表述手术效果并取得患者的同意。